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Seguro Saúde

Dúvidas

Como contratar um plano de saúde?
Nossa corretora de seguros e planos de saúde oferece tranqüilidade e total segurança na contratação do seu plano de saúde. Informamos como contratar um plano de saúde, formas de pagamento e oferecemos suporte e acompanhamento da proposta até a entrega das carteirinhas e livro com a rede de médicos, hospitais e laboratórios.


Acomodação.
Os plano de saúde devem garantir internação em quarto coletivo ou apartamento privativo com banheiro privativo. As despesas com acompanhante são garantidas para acompanhantes de menores de 18 anos, e acompanhantes de maiores de 60 anos.
Também está garantida a permanência de acompanhante para menores de 18 anos e maiores de 60 anos em caso de internação em quarto coletivo.
Quarto coletivo (enfermaria): Nos planos de saúde contratados com direito a quarto coletivo (enfermaria), as despesas com acompanhante são por conta do associado, exceto nos casos de acompanhante de menores de 18 anos, e acompanhantes de maiores de 60 anos onde as despesas com refeições são por conta da operadora, sendo admitido o número de 02 a 04 leitos por quarto.
Quarto Privativo (Apartamento): Nos planos de saúde contratados com direito a quarto privativo (apartamento), as despesas com acompanhante são por conta do associado, exceto nos casos de acompanhante de menores de 18 anos e acompanhantes de maiores de 60 anos onde as despesas com refeições são por conta da Operadora.


Atendimento após a venda.
Durante todo o processo de implantação nossa empresa oferece o acompanhamento e suporte necessário até a entrega de seus cartões de identificação e livro com a rede de hospitais.


Atraso no pagamento do plano.
A operadora terá direito de suspender ou rescindir o contrato quando o consumidor atrasar a mensalidade durante um período superior a 60 dias (consecutivos ou não), nos últimos 12 meses de vigência.
O segurado deverá ser comprovadamente notificado até o 50.º dia de atraso das sanções em andamento. Mesmo nestes casos, se o titular do plano ou seguro de saúde estiver internado, a cobertura não poderá ser suspensa. Após a quitação do débito a seguradora não poderá estabelecer qualquer prazo de carência para retomar os serviços, além daqueles que já estejam vigorando desde a assinatura do contrato.
Se o consumidor efetuar o pagamento depois da rescisão do contrato, vai precisar fazer um acordo com a seguradora para não perder o plano de saúde. Se pagou atrasado, mesmo depois de 60 dias, mas o contrato ainda não havia sido cancelado, o consumidor volta para o plano normalmente, sem necessitar de novo acordo.
O pagamento do plano de saúde com atraso está sujeito a multa e correção dos valores, de acordo com os critérios estabelecidos no contrato.


Cancelamento.
Os planos de saúde tem seu cancelamento automático caso o cliente deixe de pagar por 60 dias. Se desejar cancelar imediatamente, faça um pedido por escrito ao plano de saúde. O cancelamento após 60 dias só é feito se neste período o usuário não usufruir do plano, caso haja uso o período é cobrado normalmente.


Carências.
É o período, previsto em contrato, entre a assinatura do contrato e a efetiva possibilidade de uso dos serviços pelo segurado. Nesse intervalo, o consumidor paga as mensalidades, mas não tem direito de usufruir de todos os benefícios contratados junto ao plano de saúde.

Prazos de carências máximos permitidos por lei são:

  • 24 horas para os casos de urgência e emergência;
  • 300 dias para partos;
  • 180 dias para os demais casos;
  • 24 meses para cobertura de doenças ou lesões preexistentes.

Obs: Operadoras reduzem carências através de aditivos


Compra de carências.
A compra de carências ou redução de carências é o termo utilizado quando a operadora de planos de saúde aproveita o tempo de contribuição do consumidor em contrato anterior, reduzindo as carências. Normalmente a compra de carências é registrada em Termo Aditivo de Redução de Carências assinado pelo consumidor no ato da contratação.
A Lei 9656/98 não determina que na troca de operadoras sejam aproveitados os tempos de carências já cumpridos.
Planos de saúde sem carência geralmente é oferecido no contrato empresarial, ou seja, à empresas que possuem uma quantidade entre sócios/funcionários/dependentes de no mínimo 10 usuários (ver operadora).


Diferença entre plano de saúde e seguro saúde?
A diferença entre planos de saúde e seguros-saúde está, em princípio, na abrangência do contrato.
Nos planos de saúde os associados têm o serviço de assistência médica prestado pelos profissionais e estabelecimentos credenciados pela operadora, normalmente em livros periódicos (os livretos do plano). São fiscalizados pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Já os seguros proporcionam aos associados além da rede credenciada de médicos, hospitais e laboratórios, a livre escolha destes prestadores. Estes seguros são fiscalizados pela SUSEP - Superintendência de Seguros Privados que controla a seguradora e as condições gerais do seguro.


Doenças congênitas.
Doença congênita é todas doença que exista na criança durante a gestação. A criança que nasce com doença congênita, e cujo parto foi coberto pelo plano de saúde ou seguro de saúde, tem assistência garantida nos primeiros 30 dias de vida dentro da cobertura do plano do titular.
Se nesse período a criança for inscrita num plano ou seguro de saúde da mesma operadora, não precisará cumprir carência alguma.
Se o portador de doença congênita não nascer dentro da cobertura do plano de um titular, o consumidor entra na regra geral dedoença e lesão preexistentes. De qualquer maneira, seu acesso ao plano ou seguro jamais poderá ser impedido.


Doenças pré-existentes.
Todas as operadoras devem dar cobertura a doenças e lesões preexistentes tendo o prazo máximo de carência para atendimento destes casos de 24 meses.
Durante o período de cobertura parcial temporária o associado não terá cobertura para procedimentos de alta complexidade. O consumidor deve informar a existência de doença ou lesão preexistente na entrevista qualificada ou durante o preenchimento da declaração de saúde. O contrato pode ser suspenso ou rescindido se o consumidor omitir a preexistência de doença ou lesão. Havendo divergência entre as partes quanto à alegação, será aberto um processo administrativo na ANS (Agência Nacional de Saúde Complementar) para julgamento. Neste caso, não é permitida a suspensão do contrato até o seu resultado.
A operadora de plano de saúde poderá comprovar o conhecimento prévio do consumidor quanto à doença ou lesão preexistente, durante um período de até 24 meses a partir da data de assinatura do contrato. Cabe à operadora provar que houve fraude.
Mesmo nos casos de fraude comprovada, a empresa é proibida de suspender e rescindir o contrato durante a eventual internação do titular. Entretanto, as despesas efetuadas com doença ou lesão preexistente serão de responsabilidade do consumidor.


Lei planos de saúde - ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Lei planos de saúde - A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), criada em 28/01/2000, vinculada ao Ministério da Saúde, funciona como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde, incluindo a autorização de reajustes do valor dos planos e a definição do Rol de Procedimentos Médicos.
Possui autonomia administrativa, financeira, patrimonial, nas suas decisões técnicas e de gestão de recursos humanos, além de mandato fixo de seus dirigentes. A ANS substituiu as funções da Susep (Superintendência de Seguros Privados) no setor.
Informações sobre o setor são oferecidas pelo Disque Saúde no 0800-7019656. O site da ANS é www.ans.gov.br


Reajustes.
Informações sobre aumento de preços nos plano de saúde.
A legislação prevê reajustes nos planos de saúde quando:

  • Para recomposição do valor da moeda (inflação);
  • Aumentos por faixa etária nos casos de planos individuais e familiares;
  • Alteração de sinistralidade e variação de custos nos casos de planos empresariais.

Nos planos individuais e familiares reajustes só podem ocorrer uma vez por ano, nos moldes determinados em lei e ajustados em contrato, nos casos de planos empresariais o aumento pode acorrer mais de uma vez por ano.
Nos planos individuais os reajustes por aumento de custo devem ser aprovados previamente pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e aplicados no aniversário do contrato.
Os aumentos decorrentes das mudanças de faixa etária devem estar estabelecidos em contratos, segundo as regras da legislação, e devem seguir como abaixo e o percentual deve estar claro em contrato:

  • 1ª - 00 a 18 anos de idade
  • 2ª - 19 a 23 anos
  • 3ª - 24 a 28 anos
  • 4ª - 29 a 33 anos
  • 5ª - 34 a 38 anos
  • 6ª - 39 a 43 anos
  • 7ª - 44 a 48 anos
  • 8ª - 49 a 53 anos
  • 9ª - 54 a 58 anos
  • 10ª - 59 anos ou mais

Sobre a faixa etária deve-se observar ainda:
Se a operadora fixar número inferior de faixas etárias, deverão ser respeitados os limites de idade fixados como termo inicial ou final de um das faixas definidas em lei.
Fica proibida a fixação de variação superior a seis vezes do valor verificado entre a última e a primeira faixa estipulada para o plano.
A legislação trata da questão de reajuste de forma ampla, abrangendo os reajustes propriamente ditos (recomposição do valor da moeda e variação de custos) e os aumentos (faixa etária e sinistralidade).
A possibilidade de outros aumentos desde que previstos em contrato deverão ser analisadas e aprovadas previamente pela ANS.


Como funciona o sistema de reembolso de planos de saúde?
O contribuinte escolhe o prestador de serviço de sua confiança - que não precisa pertencer a nenhuma rede credenciada, paga a consulta e num prazo máximo de 30 dias a seguradora deve reembolsa-lo de acordo com o plano escolhido e se esta opção estiver em seu contato. Se a seguradora não cumprir o prazo o consumidor deve denunciá-la. A operadora também deve informar de modo claro qual é o valor a ser reembolsado. Se não o fizer, o consumidor pode exigir o reembolso integral das consultas, segundo o Procon.
De acordo com a ANS o plano de saúde não é obrigado a anexar a tabela de reembolso nos contratos, mas é obrigado a informar pelo atendimento como chegou ao valor reembolsado. De acordo com o Procon, o artigo 46 do Código de Defesa do Consumidor diz que o conhecimento prévio é direito do consumidor. Nesse caso, o Procon entende que, já que a empresa não é clara em quanto irá reembolsar a consumidora, esta tem direito ao reembolso integral.

Pela lei os reembolsos deveriam ser reajustados de acordo com os aumentos concedidos nas mensalidades. O problema é que as tabelas de reembolso não são de fácil acesso ao consumidor e fica difícil estabelecer essa relação. A única maneira de resolver o problema é denunciando de forma sistemática à ANS e aos Procons.


SUSEP - Superintendência de Seguros Privados.
Informações sobre a SUSEP - Superintendência de Seguros Privados que é o órgão responsável pelo controle e fiscalização dos mercados de seguro, previdência privada aberta, capitalização e resseguro. Autarquia vinculada ao Ministério da Fazenda, foi criada pelo Decreto-lei nº 73, de 21 de novembro de 1966, que também instituiu o Sistema Nacional de Seguros Privados, do qual fazem parte o Conselho Nacional de Seguros Privados - CNSP, o IRB Brasil Resseguros S.A. - IRB Brasil Re, as sociedades autorizadas a operar em seguros privados e capitalização, as entidades de previdência privada aberta e os corretores habilitados. Com a edição da Medida Provisória nº 1940-17, de 06.01.2000, o CNSP teve sua composição alterada.
Missão: Atuar na regulação, supervisão, fiscalização e incentivo das atividades de seguros, previdência complementar aberta e capitalização, de forma ágil, eficiente, ética e transparente, protegendo os direitos dos consumidores e os interesses da sociedade em geral.


Tipos de planos de saúde: ambulatorial e hospitalar.
A ANS autoriza as operadoras a comercializar planos de saúde ambulatorial (somente consultas e exames), hospitalar (somente internações), com opção de parto ou não, plano odontológico e plano referência.
Os planos de saúde na sua maioria comercializam o plano de saúde completo ambulatorial/hospitalar/com obstetrícia, alguns planos de saúde tem opção de plano hospitalar.

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